La enfermedad maníaco depresiva es compleja en su origen, diversa
en su expresión, impredecible en su curso, severa en su recurrencia y a menudo
fatal en su evolución.
El 1.3% de la población mexicana puede padecer trastorno bipolar
tipo I alguna vez en la vida, afectando más a los varones (1.6%) que a las
mujeres (1.1%). La Asociación Psiquiátrica Americana incluye en el
DSM-IV-TR al trastorno bipolar tipo I en la categoría de los Trastornos
bipolares y en el DSM-5, dentro de los Trastornos bipolares y
otros relacionados. Este trastorno se caracteriza por la presencia de
episodios maníacos, mixtos y depresivos aunque para su diagnóstico requiere de
la presencia de uno o más episodios maníacos (siempre y cuando éstos no formen
parte del trastorno esquizoafectivo tipo bipolar). Los episodios maníacos y los
episodios depresivos pueden tener o no características mixtas, psicóticas o
catatónicas; los episodios depresivos pueden, además, mostrar o no síntomas
atípicos o síntomas de melancolía. Los episodios depresivos son mucho más
frecuentes que los episodios maníacos, con el consiguiente impacto en la vida
de la persona. Por eso diagnosticar y tratar a la depresión bipolar constituye
una situación clínica frecuente en el caso de estos pacientes.
El trabajo realizado por Chavez, Benitez y Ontivieros (2013) tuvo como objetivos demostrar, por
medio de la revisión de los ensayos clínicos controlados, la importancia y la
utilidad de la terapia cognitivo conductual (TCC) como tratamiento coadyuvante
del manejo farmacológico de la depresión en el trastorno bipolar tipo I en
aquellos ámbitos que no pueden ser resueltos por el tratamiento farmacológico
(síntomas residuales, adherencia y cumplimiento del tratamiento, conciencia y
comprensión del trastorno bipolar, identificación temprana de los síntomas de
los episodios afectivos y desarrollo de habilidades de afrontamiento). Para
ello se consideraron parámetros trascendentales para la práctica clínica
psiquiátrica: El efecto sobre la adherencia del paciente al tratamiento
farmacológico, la disminución en el número, la intensidad y la duración de los
episodios depresivos, el aumento en el tiempo de duración de los períodos de
eutimia y la mejoría en la calidad de vida y el funcionamiento psicosocial.
Los resultados
El uso de estabilizadores del ánimo, la combinación de olanzapina
con fluoxetina y la quetiapina son alternativas de tratamiento farmacológicas
aceptadas en el paciente con depresión en el trastorno bipolar tipo I. La
psicoterapia constituye gran parte del plan de tratamiento debido a las
consecuencias psicosociales de los episodios depresivos y maníacos sufridos en
el pasado, la vulnerabilidad de la persona a sufrir nuevos episodios en el
futuro y a la persistencia de síntomas residuales significativos. La
psicoterapia es muy a menudo una fuerza estabilizadora en la vida de los
pacientes. La mayoría de aquéllos que no están en psicoterapia no sienten la
necesidad de reflexionar acerca de sus sentimientos ni de sus acciones, no se
toman tiempo para identificar sus problemas y por eso no establecen metas para
mejorar. La terapia cognitivo conductual (TCC) al enfocarse al monitoreo y la
solución de los síntomas y a evitar nuevos episodios de enfermedad bipolar,
provee al paciente de una estructura sólida que favorecerá su bienestar.
En las Guías de
Tratamiento del Trastorno Bipolar de la Asociación Psiquiátrica Americana se
mencionan a la TCC, la terapia familiar focal y la terapia interpersonal y
ritmo social, dentro del armamentarium psicoterapéutico. En
la versión revisada no oficial de estas guías se describe la utilidad de la terapia
familiar focalizada sobre los síntomas (menos recaídas y períodos mayores de
estabilidad y en la adherencia al tratamiento) y de la TCC para disminuir el
número de recaídas, la duración de los episodios y la necesidad de
hospitalización.
Freud y la psicoterapia psicodinámica
Antes de iniciar la descripción y análisis de la TCC, es necesario
apuntar que Freud hizo referencia al trastorno bipolar, de forma muy breve,
en Duelo y Melancolía? Para este autor, el origen de los
episodios de manía y melancolía (depresión) se debían a un mismo conflicto
intrapsíquico inconsciente originado durante el desarrollo del individuo. En la
melancolía el conflicto se manifiesta de forma directa: la pérdida del objeto
—léase la persona— experimentado como abandono, genera hostilidad. El Ego no
puede dirigir ese impulso agresivo hacia el objeto perdido, prefiere redireccionarlo
hacia sí mismo, originándose así los síntomas de la depresión; en la manía el
fenómeno se encubre manifestándose por el fenómeno opuesto, una energía
desbordante. Sin embargo, a pesar de que han transcurrido cien años
desde esa propuesta, la evidencia sobre la efectividad de las intervenciones
psicodinámicas, ya sean en forma de psicoanálisis clásico (restructuración de
la personalidad) o de psicoterapia psicodinámica (comprensión a través
del insight del origen de los síntomas) por medio de la
interpretación, la elaboración del conflicto patógeno y la comprensión
consciente de los conflictos inconscientes, no ha sido estudiada apropiadamente
y por ello tampoco se ha probado su utilidad.
La Terapia
Cognitivo Conductual (TCC)
La TCC comparte una serie de características con otras
psicoterapias útiles en el tratamiento de la depresión bipolar, tanto en su
formato (tratamientos altamente estructurados, basados en un modelo de diátesis
y estrés, explicación del origen del problema, bases del tratamiento,
aprendizaje y uso de habilidades y aumento en la sensación de capacidad de la
persona) como en su contenido (psicoeducación, cambios en el estilo de vida y
establecimiento de rutinas diarias, adherencia al tratamiento y prevención de
nuevos episodios).
A continuación se
describen y detallan las bases, de la utilidad de la TCC, cuando se adiciona al tratamiento farmacológico de la
depresión en el trastorno bipolar I.
La TCC es una forma de psicoterapia breve y de objetivos
limitados, creada por Aaron Beck hace cerca ya de 50 años. Inicialmente
propuesta para el tratamiento de la depresión, ha resultado útil dentro de la
terapéutica de distintos trastornos mentales. El foco primario de este modelo
terapéutico es identificar y cambiar los patrones mal adaptativos de
procesamiento de la información y del comportamiento. Aunque su marco teórico
es totalmente psicológico, esta psicoterapia es completamente compatible con
las teorías y terapéuticas biológicas. La intervención cognitivo conductual
adicional genera mejores resultados que administrar medicamentos únicamente.
Modelo cognitivo de la depresión en el
trastorno bipolar: Un modelo explicativo, no etiológico
La TCC se basa en
el modelo cognitivo en donde la interpretación de los eventos influye sobre las
emociones y los comportamientos de la persona; los sentimientos y las conductas
dependen de la forma en que las personas interpretan las situaciones. Para la
TCC el trastorno bipolar consiste en un círculo vicioso en el que los síntomas
depresivos producen cambios en la cognición y en el comportamiento, dando lugar
a mal funcionamiento con los consecuentes problemas psicosociales. El
incremento en el nivel de estrés dará lugar a nuevos episodios sintomáticos,
depresivos o maníacos. Un modelo cognitivo más complejo incluye a los factores
biológicos —diátesis, heredabilidad o predisposición genética— del trastorno
bipolar, en interacción constante con los eventos de la vida; los mecanismos de
afrontamiento del paciente no son lo suficientemente fuertes y adaptativos
debido a su estilo de interpretación (cognitivo) tornándolo vulnerable a recaer
y a presentar nuevos episodios afectivos. La TCC modifica los elementos
cognitivos, conductuales y afectivos ayudando así al paciente al manejo de su
enfermedad, retrasando o deteniendo su progresión.
La TCC, al igual
que otras formas de psicoterapia para el trastorno bipolar, comienza con la
psicoeducación acerca de este padecimiento y la manera en que los factores
ambientales y los pensamientos (cogniciones) y comportamientos del paciente
afectan el curso de la enfermedad.
Son varios los fines de incluir esta parte psicoeducativa dentro
del marco de la TCC:
1. Si el paciente conoce las manifestaciones de la fase depresiva
y maníaca del trastorno bipolar puede desarrollar la capacidad de detectar
tempranamente los síntomas. La emergencia de síntomas subclínicos de manía y
depresión indican la recurrencia o la recaída. La TCC además permite establecer
un plan de acción para tratar de evitarlos o de contender con los nuevos
episodios.
2. Si conoce la evolución del trastorno bipolar y la utilidad de
los fármacos para detener los ciclos puede mejorar el cumplimiento del
tratamiento psicofarmacológico. Entre un 40% y un 60% de los pacientes no
cumplen adecuadamente con su esquema terapéutico. La TCC permite identificar
las razones de la no adherencia y entonces desarrollar estrategias para superar
esos obstáculos.
Las estrategias
de la TCC permiten, además, disminuir el efecto de los eventos ambientales
estresantes en el paciente al brindarle apoyo en la toma de decisiones, en el
manejo del estrés y la solución de los problemas en las relaciones. La TCC
facilita la adherencia terapéutica, disminuye las recaídas y ayuda a la persona
a manejar las consecuencias psicosociales de la enfermedad. Para ello, además
de el enfoque psicoeducativo y el desarrollo de un sistema de alarma para
anticipar un nuevo episodio, la TCC incluye mejorar y mantener la adherencia
al tratamiento farmacológico, así como modificar el estilo de vida, disminuir estimulación, actividades y estrés e introducir una buena higiene del
sueño, cuestiones críticas para conseguir la estabilidad emocional. El
componente terapéutico de la TCC incluye estrategias cognitivas, cuestionamiento de los pensamientos automáticos y supuestos mal adaptativos
por medio del cuestionamiento socrático, la restructuración cognitiva y la
confirmación por medio de la conducta y conductuales, retorno gradual a la
actividad y una rutina regular de actividades para el control de los síntomas
y métodos para disminuir los estresores psicosociales por medio del
entrenamiento en la solución de problemas frecuentemente presentes como los
problemas interpersonales, financieros y laborales. Deben
considerarse dentro de la TCC las intervenciones dirigidas al tratamiento de la
comorbilidad.
La utilidad de la TCC depende en mucho de la solidez de la alianza
terapéutica. La confianza del paciente en el terapeuta es crítica pues cuando
los síntomas reaparezcan es indispensable que el paciente se sienta confiado de
hablar de ellos y acepte las propuestas del terapeuta. Por otro lado, éste
último debe aceptar que el curso de la terapia no es el tradicional, pues
además de ayudar al paciente a lograr la mejoría del cuadro depresivo y a
manejar las repercusiones psicosociales de la enfermedad, debe también
prepararlo para los nuevos episodios. Las visitas, en un principio semanales,
se harán posteriormente quincenal y mensualmente de acuerdo a la evolución del
cuadro, pero con el retorno de los síntomas por los eventos estresantes y las
transiciones a lo largo del ciclo vital, se hacen necesarias visitas más
frecuentes. Una diferencia fundamental en el tratamiento con TCC en el caso de
la depresión "unipolar" y la bipolar es la duración del tratamiento (20
sesiones o 12 semanas en el primer caso, no definido en el segundo caso). Otra
diferencia importante se da debido a los síntomas del paciente y su
"funcionamiento" en las sesiones de psicoterapia: Es diferente cuando
el paciente está en un episodio depresivo, enlentecido en la ideación y en la
conducta, que cuando se encuentra maníaco o hipomaníaco.
Conclusiones
La adaptación del
modelo de Beck para la depresión constituye un marco teórico que permite
comprender a la depresión del trastorno bipolar y las razones por las que la
modificación de las cogniciones y de los comportamientos complementa el efecto
de los fármacos estabilizadores del ánimo.
Se presentó la evidencia acerca de la utilidad y, por ello, la necesidad de
incluir dentro del esquema terapéutico a las distintas psicoterapias como
coadyuvantes del tratamiento con estabilizadores del ánimo y otros
psicofármacos en el caso de los pacientes con un episodio depresivo debido al
trastorno bipolar tipo I.
La adición de la
TCC disminuye el número y duración de los episodios depresivos, los síntomas
residuales o interepisódicos y también la necesidad de hospitalización. De
igual forma tiene un efecto positivo en el funcionamiento psicosocial. Lo
interesante de este hallazgo es que el efecto en general se extiende de seis y
hasta 24 meses más, después de haber terminado la intervención cognitiva.
La TCC es
efectiva en los pacientes recuperados, en aquellos con síntomas depresivos
subsindromáticos y que no han tenido más allá de doce episodios afectivos a lo
largo de la evolución del padecimiento. Obviamente su utilidad disminuye cuando
existe mayor comorbilidad y cronicidad.
Sin embargo es
necesario considerar que aun con tratamientos óptimos combinando psicoterapia y
farmacoterapia, el 50% a 75% de los pacientes presentan recurrencias a lo largo
de un año.
El resultado de
un meta-análisis del uso de la TCC en el trastorno bipolar llegó a conclusiones
parecidas: Claro impacto sobre los síntomas y en los mecanismos
etiopatogénicos de la TCC. Un efecto significativo sobre la adherencia
terapéutica, la calidad de vida y el ajuste vital/social. La utilidad de la
TCC durante los primeros seis meses desaparece después de los 12 meses .
Los hallazgos
descritos en este trabajo señalan la necesidad de mantener un esquema
medicamentoso con TCC adicional a largo plazo, propuesta lógica considerando que
el trastorno bipolar tipo I persiste a todo lo largo de la vida del paciente.
Referencias
Chávez
L., E. Benitez, C., E. Ontivieros U., M., P. (2014) La terapia cognitivo conductual en el tratamiento de la depresión del
trastorno bipolar tipo I. revisando en:http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0185-33252014000200004
